Tgl: / 2026

Formulir Money Transfer Sahabat Lorosae

Setiap informasi yang tertera merupakan tanggung jawab pengirim

Penerima (Ema ne'ebe simu osan)
(Nama Lengkap/Naran Kompletu)

Total Transfer
(Montante USD)

: $

Alamat Penerima:

No.Tlpn Penerima:

BRI Nu Rekening:

MANDIRI Nu Rekening:

BCA Nu Rekening:

BNI Nu Rekening:

............... Nu Rekening:

Pengirim (Ema ne'ebe haruka osan)
(Nama Lengkap/Naran Kompletu)

No.ID Card Pengirim
(Tipu Identifikasaun)

: BI (Nu.ID Card :

: Eleitoral (Nu.ID Card :

: Passpor (Nu.ID Card :

Telpon

Alamat
(Endressu)

Negara Asal
(Nasionalidade)

: Timor Leste ✓ Indonesia ✓

TTD/Assinatura:

Sumber Uang
(origin osan)

Tujuan Transfer
(Objetivu transaksaun)

Jabatan/Profesi
(Profissao)